CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN PARA LA ATENCIÓN DE PARTO
Dr. Pavel Gerardo Calderon Ortiz
Domicilio: Calle 62 #685 x 43 y 45, Pedregales de Caucel
Cédula Especialidad UADY 8688042, Cédula Profesional UNAM 5968838.                                                                                            
El presente documento se emite de conformidad y en cumplimiento con las pautas establecidas en la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico y a la Carta de los Derechos del Paciente. Ley General de Salud. Artículos 100 Fracc. IV 320 y 321.  Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios médicos. Artículos 80 y 81. 
Yo,                 _______________________________________         ________         en calidad de   _________________________________________  libremente y en pleno uso de mis facultades sin que se ejerza presión y/o manipulación a mi persona e intereses, estoy de acuerdo y autorizo al Dr. Pavel Gerardo Calderon Ortiz para realizar el procedimiento: ______________________________________________.
Hago saber que el Dr. Pavel Gerardo Calderon Ortiz se ha tomado el tiempo suficiente para atenderme y dialogar conmigo y me ha explicado plena y claramente en un lenguaje coloquial mi condición actual. Ha contestado oportunamente mis preguntas y ha dado respuesta a mis inquietudes. De la misma manera me ha comentado los beneficios que se pueden obtener con el procedimiento sugerido y autorizado y que se me ha explicado y entiendo plena y claramente que también existen riesgos propios del procedimiento a realizarse y de mi condición que se pueden presentar durante y/o en el proceso de recuperación los cuales no son inflingidos intensionalmente por el Dr. Pavel Gerardo Calderon Ortiz ni por su personal de apoyo, de lo todo lo anterior se me explico específicamente lo siguiente:

1. Que el trabajo de parto consiste en una serie de mecanismos activos y pasivos que tienen como finalidad modificar el cuello del útero y permitir la expulsión fetal y placentaria por vía vaginal.
2. Que existen tres etapas en dicho trabajo de parto que son: la dilatación y el borramiento del cuello del útero, el descenso y la expulsión del feto, y el alumbramiento de la placenta.
3. En ocasiones la atención del trabajo de parto podría presentar complicaciones imprevistas e impredecibles en alguna de sus etapas.
4. Que las principales complicaciones materno-fetales que pueden aparecer y comprometer mi estado de salud o el de mi bebé, en algunos casos con riesgo potencial de muerte, son: trabajo de parto estacionario y/o falta de dilatación y progreso, alteración de la contractilidad uterina y desgarros cervicales/perineales.
5. El sufrimiento fetal agudo implica que un feto está en riesgo de morbi-mortalidad relacionado con disminución del aporte de oxígeno a nivel cerebral (encefalopatía hipóxica). En la actualidad no disponemos de métodos que nos permitan detectar fiel y precozmente dicho estado, sin embargo, en muy raras ocasiones éste causa secuelas neurológicas permanentes (parálisis cerebral) y lo común es la supervivencia fetal sin secuelas. De presentarse secuelas neurológicas, éstas se relacionan principalmente con lesiones neurológicas intrauterinas previas, tales como: atonía uterina posparto, síndrome de aspiración meconial, desprendimientos placentarios, prolapso de cordón, acretismos placentarios (invasión anormal de la placenta en la pared del útero), Nudos verdaderos de cordón, ruptura uterina, inversión uterina posparto, distocia de hombros (interposición de los hombros durante la expulsión fetal), embolia de líquido amniótico (líquido amniótico en los pulmones de la madre).
6. Eventualmente, durante el periodo expulsivo, se requiere la práctica de la episiotomía que posterior al parto deberá ser suturada y que sus posibles complicaciones pueden ser: desgarros perineales, que en casos extremos pueden incluir el esfínter externo del ano y recto, dolor, formación de hematomas, infecciones de la herida, dehiscencia de la sutura y, a largo plazo, fístulas rectovaginales.
7. Potencialmente un parto vaginal puede ser instrumentado, es decir, aplicar fórceps, espátulas o ventosas especialmente diseñadas para ayudar en aquellos casos que se requiere extracción fetal rápida durante el expulsivo. Sin embargo, se me ha explicado que los riesgos del empleo de estos instrumentos son principalmente los traumas de la cabeza fetal y los desgarros perineales en la madre.
8. Que, si bien existen grupos de riesgos en donde es más frecuente que se presenten dichas complicaciones, eso no excluye el que puedan aparecer en mujeres sanas sin ningún riesgo obstétrico identificable. Por tanto, se me ha explicado que determinadas situaciones propias o no del embarazo son consideradas de alto riesgo obstétrico y perinatal tales como: Mayores de 38 y menores de 15 años, primíparas y grandes multíparas, obesidad y desnutrición, fumadoras y fármaco-dependientes, embarazos no deseados, embarazos con poco o ningún control prenatal, cesáreas anteriores u otra cirugía uterina principalmente con placenta previa (riesgo de acretismo), embarazos múltiples, fetos macrosómicos (peso mayor de 4.000 gramos), fetos con bajo peso o retardo del crecimiento intrauterino, fetos con malformaciones congénitas/cromosómicas (en ocasiones pueden no ser evidenciables), presentaciones o situaciones fetales anómalas: podálica, cara, frente, bregma, transversa, oblicua, trastornos hipertensivos en el embarazo: hipertensión crónica o preeclampsia, diabetes antes o durante el embarazo, amenaza o trabajos de partos prematuros (menores de 38 semanas), oligohidramnios (disminución anormal de líquido amniótico), polihidramnios (aumento anormal de líquido amniótico), ruptura prematura de membranas.
9. Embarazo en pacientes con: Abortos previos, antecedentes de esterilidad, anomalías congénitas de genitales, miomas uterinos, masas anexiales. Enfermedades cardiacas, renales, hematológicas, neurológicas, hepáticas, metabólicas, inmunológicas, infecciosas, osteoarticulares o mentales. Por lo tanto, en mi caso concreto por ser o presentar: __________________________________________________________________entiendo que tengo un mayor riesgo de presentar dichas complicaciones. La aparición de alguna de estas complicaciones puede conllevar la realización de una cesárea de urgencia y en algunos casos (hemorragias incontrolables) cesárea más histerectomía total o subtotal en procura de salvar mi vida o la de mi hijo. Si esto llegara a ocurrir, entiendo que se requiere anestesia y asumiré los riesgos inherentes a ella y a los derivados del propio acto quirúrgico o de la situación vital de cada paciente.

De la misma manera autorizo al médico y a su equipo de apoyo para actuar bajo su capacidad y prudencia en respuesta a las contingencias y urgencias que se puedan presentar en mi persona y a mi beneficio, derivadas de este mismo acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva.
Se me ha informado que mis derechos en México como paciente me dan la libertad de decidir libremente sobre mi atención y mi salud permitiéndome autorizar dicho evento. Se me ha informado también que estoy en mi pleno derecho también de no otorgar el consentimiento al acto mencionado si así lo considero.
Firmo y AUTORIZO libre y decididamente en mediación de mis intereses, estando en pleno uso de mis facultades y sin que se ejerza presión, manipulación alguna sobre mí la presente Carta de Consentimiento Bajo Información emitida y a favor del Dr. Pavel Gerardo Calderon Ortiz y me reservo el derecho a revocar este consentimiento siempre y cuando no se haya iniciado el procedimiento aquí autorizado, siendo la fecha_______________en la ciudad de Mérida Yucatán.
 
 
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Nombre y Firma del Paciente / tutor / representante legal.                           Dr. Pavel Gerardo Calderon Ortiz
 
 
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Nombre completo y Firma de Familiar responsable
 
 
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Nombre y Firma de Testigo                                                                 Nombre y Firma Testigo del Médico
 
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Nombre y Firma de Testigo                                                                 Nombre y Firma Testigo del Médico