CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN PARA REALIZACIÓN DE CESÁREA 
Dr. Pavel Gerardo Calderon Ortiz
Domicilio: Calle 62 #685 x 43 y 45, Pedregales de Caucel
Cédula Especialidad UADY 8688042, Cédula Profesional UNAM 5968838.                                                                                            
El presente documento se emite de conformidad y en cumplimiento con las pautas establecidas en la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico y a la Carta de los Derechos del Paciente. Ley General de Salud. Artículos 100 Fracc. IV 320 y 321.  Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios médicos. Artículos 80 y 81. 
Yo,                 _______________________________________         ________         en calidad de   _________________________________________  libremente y en pleno uso de mis facultades sin que se ejerza presión y/o manipulación a mi persona e intereses, estoy de acuerdo y autorizo al Dr. Pavel Gerardo Calderon Ortiz para realizar el procedimiento: _____________________________________________.
Hago saber que el Dr. Pavel Gerardo Calderon Ortiz se ha tomado el tiempo suficiente para atenderme y dialogar conmigo y me ha explicado plena y claramente en un lenguaje coloquial mi condición actual. Ha contestado oportunamente mis preguntas y ha dado respuesta a mis inquietudes. De la misma manera me ha comentado los beneficios que se pueden obtener con el procedimiento sugerido y autorizado y que se me ha explicado y entiendo plena y claramente que también existen riesgos propios del procedimiento a realizarse y de mi condición que se pueden presentar durante y/o en el proceso de recuperación los cuales no son inflingidos intensionalmente por el Dr. Pavel Gerardo Calderon Ortiz ni por su personal de apoyo, de lo todo lo anterior se me explico específicamente lo siguiente:

1. La cesárea es una intervención quirúrgica obstétrica que se lleva a cabo para la extracción fetal y placentaria por vía abdominal.
2. El hecho de indicar una cesárea se debe a que las circunstancias actuales de mi embarazo y/o parto no permiten la vía vaginal o hacen presumir un mayor riesgo en cuanto al compromiso de la salud o muerte para la madre y el feto y, por lo tanto, no existe una mejor alternativa que ofrezca mayores garantías para mi futuro hijo y para mí. En mi caso concreto, las indicaciones son: ________________________________________________
3. La cesárea requiere anestesia -que será valorada y realizada por el servicio de anestesia y, después de la extracción, atención del recién nacido por pediatría.
4. La cesárea no está exenta de complicaciones; por un lado, las derivadas de un parto (ya que es una modalidad de parto), tales como: hemorragia, atonía uterina, desgarros y endometritis, que ocasionalmente pueden derivar en otras más graves, como trastornos de coagulación e infecciones generalizadas y, por otro lado, las derivadas de una intervención quirúrgica, como son infecciones de la herida, de la pelvis, hematomas superficiales o profundos de la piel o intraabdominales, adherencias, infecciones urinarias, lesiones de órganos vecinos - principalmente vejiga o intestinos, dehiscencia y/o eventración posquirúrgica.
5. Determinadas situaciones médicas generales pueden llevar un mayor riesgo de complicaciones durante o posteriores a la intervención, potencialmente serias para la madre y el feto con un mínimo porcentaje de muerte. Las más comunes son: hipertensión arterial, diabetes, convulsiones, asma, obesidad, malnutrición, edad menor de 15 o mayor de 38 años, anemia, alergias, cirugías abdominales previas, enfermedades cardiacas, pulmonares, neurológicas, hematológicas o enfermedades varicosas. Por lo tanto, por mi situación actual de: __________________________________________________ entiendo que tengo una mayor probabilidad de presentar estas complicaciones.
6. Determinados factores son considerados de riesgo obstétrico para presentar complicaciones durante o posteriores a la intervención, potencialmente serias para la madre y el feto, tales como: preeclampsia, eclampsia, trastornos de coagulación, diabetes gestacional, embarazo múltiple, placenta previa, polihidramnios (aumento de líquido amniótico), oligohidramnios (disminución de líquido amniótico), retardo del crecimiento intrauterino, macrosomía fetal, defecto o infección fetal congénita, presentación de nalgas o situación transversa, ruptura prematura de membranas, prematuridad, embarazo prolongado, madre RH negativa, colestasis gravídica, cirugías uterinas previas (riesgo de acretismo de placenta) o patologías médicas o ginecológicas sobreimpuestas al embarazo. Por lo tanto, por mi situación actual de __________________________________________ entiendo que tengo una mayor probabilidad de presentar complicaciones.
7. Como en toda intervención, existe un riesgo de complicaciones intraoperatorias imprevistas e impredecibles propias del embarazo, con riesgo de muerte o del compromiso de mi estado de salud o del de mi hijo, tales como: acretismo placentario (invasión anormal de placenta al cuerpo del útero), rotura uterina, embolia de líquido amniótico (líquido amniótico a pulmones de la madre), inversión uterina, eclampsia (convulsiones en mujeres con hipertensión), hemorragias uterinas por atonía uterina, desgarros uterinos, nudos verdaderos de cordón, aspiración meconial, lesiones fetales por presentaciones anómalas.
8. Si en el momento del acto quirúrgico surgiera alguna complicación imprevista, el equipo médico podrá realizar tratamientos o medidas adicionales o variar la técnica quirúrgica prevista de antemano en procura de salvar mi vida o la de mi hijo.

De la misma manera autorizo al médico y a su equipo de apoyo para actuar bajo su capacidad y prudencia en respuesta a las contingencias y urgencias que se puedan presentar en mi persona y a mi beneficio, derivadas de este mismo acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva.
Se me ha informado que mis derechos en México como paciente me dan la libertad de decidir libremente sobre mi atención y mi salud permitiéndome autorizar dicho evento. Se me ha informado también que estoy en mi pleno derecho también de no otorgar el consentimiento al acto mencionado si así lo considero.
Firmo y AUTORIZO libre y decididamente en mediación de mis intereses, estando en pleno uso de mis facultades y sin que se ejerza presión, manipulación alguna sobre mí la presente Carta de Consentimiento Bajo Información emitida y a favor del Dr. Pavel Gerardo Calderon Ortiz y me reservo el derecho a revocar este consentimiento siempre y cuando no se haya iniciado el procedimiento aquí autorizado, siendo la fecha_______________en la ciudad de Mérida Yucatán.
 
 
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Nombre y Firma del Paciente / tutor / representante legal.                           Dr. Pavel Gerardo Calderon Ortiz
 
 
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Nombre completo y Firma de Familiar responsable
 
 
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Nombre y Firma de Testigo                                                                 Nombre y Firma Testigo del Médico
 
 
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Nombre y Firma de Testigo                                                                 Nombre y Firma Testigo del Médico
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